蛀牙前兆是什麼？詳談「根管治療」相關衍生術式。

你/妳是否曾經有過半年洗牙定檢時，明明沒有任何的不適感，卻被牙醫師告知自己有蛀牙而疑惑過呢？那明明蛀牙不痛那為什麼還要處理它呢？

又或是有沒有某天突如其來的牙痛，趕緊找牙醫處理，卻被牙醫師用堅定的語氣告知「蛀得太深，這顆牙齒保不住了，只能拔牙喔。」

那究竟蛀牙為什麼牙齒會痛呢？是不是只有拔牙才能解決蛀太深的牙齒呢？接下來就來介紹常見的處理方式根管治療(俗稱抽神經)、活髓治療以及根尖手術。

蛀牙成因與初期治療

從牙齒的構造來看，最外層是牙釉質，第二層是牙本質，最內層牙齒的神經血管所在的地方，稱為牙髓腔。

當蛀牙在最外層的牙釉質時，並不會感到疼痛。蛀到牙本質的時候，可能會開始感覺到酸或是對於冷熱敏感等牙齒敏感問題。當蛀到牙髓腔的時候，就會讓人痛不欲生了。

圖／牙齒剖面圖

有時候病人來到診所只是想洗牙，卻在洗牙過程當中被牙醫師告知有蛀牙，這時候您可能會感到困惑，因為自己並沒有感覺到牙齒有任何不適的症狀。

其實這是蛀牙最初期的時候，這時候的治療只要把細菌感染的部分清除掉、重新填補樹脂，就可以讓原本的牙齒繼續使用。但如果蛀牙已經蛀進了牙髓腔，那就要動用其他治療方式進行處理，避免蛀牙持續傷害牙齒，造成最終牙齒完全保不住，進而只能選擇拔除。

根管治療的相關術式

當牙醫師在治療患者的牙齒時，通常希望的結果就是幫助患者保留原本擁有地自然牙。

而傳統的根管治療在牙科治療當中，是一項使用頻率很高的治療方式，因為當我們保養或清潔牙齒的功課沒有做好時，加上經常吃含醣食物，甚至有外力撞擊產生牙裂等因素影響，易使牙髓受損或是讓口腔內細菌跑進去牙齒，產生了不可逆的牙髓感染症狀，通常首要建議的治療方式就是根管治療，也就是俗稱的抽神經。

延伸閱讀《根管治療俗稱抽神經，那是什麼？根管治療過程大解密！ 》

然而隨著牙醫材料的進步，除了傳統的根管治療外，還有一種較新的蛀牙治療方式。

活髓治療

在傳統的根管治療當中，只能夠把感染的牙髓組織全部清除，不能有一點點殘留，因為在過去的技術並沒有辦法僅清除受感染的牙髓組織同時又能夠保留健康的牙髓，也無法只放入填補材料同時接觸到牙髓神經不會對牙髓造成刺激，因為這樣外來填補物甚至會造成牙髓壞死或引起延遲性牙髓炎，最終導致要二次根管治療。

隨著醫學科技的進步，不只有在於儀器上的進步，牙醫材料與技術也有很大的提升。近年來牙醫師在填補根管的材料上有更多選擇，而特殊的醫材，可以直接填補在牙髓組織上，而且可以誘發牙髓神經修復以及牙本質的生成，讓我們有更多的機會可以保住牙齒的神經。這就是活髓治療(Vital Pulp Therapy)，或是稱為活髓保存術。

決定該用根管治療完全清除牙髓腔或是採用活髓治療挽救剩下的神經，判斷的依據是由牙髓的損傷是可逆還是不可逆來決定的，然而事實上，牙髓的健康是可逆或不可逆，並不是非黑即白的二元分法，而是有中間灰色地帶。也並不是年輕的恆牙就一定可以使用活髓治療，而成熟的恆牙就不行。

那究竟牙髓的損傷狀況有多深、能救回來的機會又有多少，這必須透過牙科顯微鏡底下的觀察，加上牙髓專科醫師的經驗，針對以下幾個條件來判斷：

•     牙髓受感染的程度以及菌叢的種類
•     牙本質受損(蛀牙)的範圍
•     清除感染區域後，牙髓外露的範圍
•     牙髓本身的健康與活性
•     患者的年齡與配合程度
•     牙髓腔有足夠的填補空間
•     牙周的健康狀態

什麼樣的治療方式對於病人是最合適的，必須讓醫師以顯微鏡直接幫病人檢查評估過，病人也充分表達自己的期望，才能與醫師共同討論出醫病雙方都能滿意的治療處置。

顯微根管治療

即使是在醫學科技如此發達的現代，仍然沒有治療是能夠保證100%的成功率。有個笑話說「解決不了問題，就解決提出問題的那個人。」若是換在牙科的領域中，就會是「解決不了牙痛，就解決會痛的那顆牙齒。」

站在牙醫師的立場，能夠解決牙齒的問題，同時保留整顆牙齒的健康，甚至是留住健康的神經，是最好的結果，反之拔牙就是解決牙痛的最終手段。

根管治療的過程中，遇到最大的困難就是在尋找根管的過程以及是否能將牙髓腔盡可能的清除乾淨。顯微技術可以放大牙醫師進行根管治療時的視野25~30倍，更有效率、更精準的找到根管的位置，更快速處理複雜的根管結構，不只是依靠醫師的手感與經驗，而是可以具體的「看見」根管的位置與方向，顯著的縮短治療的次數與時間，更可以提高根管治療的成功率，也等同於降低了拔牙的機率。

顯微根管治療對於複雜根管結構、有細微牙裂、異物阻塞根管、器械斷裂殘留、顯微根尖手術等特殊狀況，有很大的幫助，如果你有上述複雜病情，建議您可以考慮這種高精準度、成功率高的治療方式。

根尖手術

一般的根管治療，又稱作為非手術性根管治療。而相反的手術性根管治療，指的就是根尖手術。既然兩者都是根管治療，那根尖手術跟我們了解的根管治療有什麼不同？ 

用個故事比喻讓大家有個簡單的概念。

有一天，你家裡的洗手台塞住了，裡面細菌孳生，水管塞住還發出了惡臭。於是你拿了一把長長的刷子從排水孔往下通，也倒了清潔劑下去。頭幾次還滿有用的，刷子白的進去黑的出來，清出不少髒東西。

過了一陣子，水管又塞住了，臭味又跑出來，刷子怎麼刷好像也刷不出什麼東西。仔細一看，水管經過的牆壁開始漏水，那是刷子的長度到不了的深度。牆壁漏水越來越嚴重，倒再多清潔劑也都沒有用。

這時候有兩種選擇：第一個是找水電師傅來把牆壁挖開，找到漏水發臭的源頭，把那個位置清理乾淨；第二個是把洗手台連根拔起，把水管整條抽出來，清理修補好以後，再整個埋回去。

刷子－就像是根管治療的挫針。

清潔劑－就像是清除牙髓腔的藥物。

牆壁漏水－就像是根尖膿瘍，在牙齦表面會看到類似水泡的病變。

挖開牆壁－就是第一種根尖手術，直抵根尖膿瘍位置的方式，稱為根尖翻瓣手術。

洗手台連根拔起－就是第二種根尖手術，在體外把根尖問題處理好，時間內再將牙齒植回原本的部位，稱為牙齒再植術。

根尖手術常見的兩種方式 

1. 根尖翻瓣手術：

這也是最常使用的治療方式，在局部麻醉的情況下將牙齦以及局部的齒槽骨翻開，直接抵達根尖部位的病灶，把發炎、膿瘍的病灶移除。

為了確保根尖完全沒有殘留任何發炎組織或是病菌，跟一般根管治療一樣，醫師會清除比病灶更多一點的組織，也就是根尖切除，然後用生物相容性高的材質，例如生物陶瓷，進行逆充填將牙根填補起來，有可能會視情況用骨粉作填補，然後將牙齦縫合起來。

2. 牙齒再植術。

在局部麻醉後，將整顆牙齒完整拔起，短時間在體外將牙根尖清除乾淨，或是切除部分牙根，進行逆充填後，再將牙齒完整植回原位，再以縫線固定。這種方式的恢復期會比較長。

適合做根尖手術的情況

• 曾經做過根管治療，但是效果不佳
• 根管裡面有非手術方式清不到、但以手術方式可以清到的病灶
• 細菌已經透過根尖孔穿透到牙根外圍，無法從牙髓腔內清除
• 牙根外的囊腫問題，伴隨有脹痛、悶痛等慢性症狀
• 牙齒已經套上牙套或是牙橋，並且狀況良好，不想拆除牙套重做根管治療
• 過去的根管治療，在牙齒內裝有金屬牙釘柱，不易拆除或是拆除時有牙根斷裂的風險。

根尖手術相關項目

牙科顯微鏡：

顯微鏡在牙科的出現對於牙醫在諸多治療項目上有莫大的幫助，根尖手術就是其中之一。顯微根尖手術的成功率明顯的比傳統根尖手術高出許多，如果醫師建議你做這項治療，請盡量選擇有顯微鏡輔助的診所。

牙科顯微鏡相關治療－顯微緻密補牙術

逆充填與超音波：

根尖手術的過程中，清理感染部位以及封填根管都是很重要的環節，如沒有做、或是沒有做好，都會直接影響到根尖二次感染的機率。而根尖手術裡面，逆充填也是一個比較耗時的過程，但也可以明顯提高成功率，病人要耐心等待醫師將根尖逆充填處理好，才能隔絕根管中可能再次引起根尖發炎的細菌。這兩項治療環節都需要特殊設備才能進行。

補骨：

如果是做根尖翻瓣手術，會破壞到局部的齒槽骨。為了加速齒槽骨及傷口的復原、避免牙齦縫合後塌陷造成外觀上的影響，有時候醫師會添加骨粉或是其他有助於骨頭及傷口癒合的材料。

延伸閱讀：《補骨治療》